Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
IBAN nr.
T.n.v.
Activiteiten
HockeyCategorie*
Scheidsnummer
Vragen
Zijn er reeds gezinsleden lid van HC Eersel, aanklikken indien ja!
Heeft u voorkeur voor een bepaald team of spelniveau?
Bent u in het bezit van een scheidsrechterskaart? Zo ja, S.V.P. nummer vermelden.
Voor Jongste Jeugd en Junioren: School, groep/klas, Wil in team bij:
Ik wil eerst gebruik maken van 3 proeflessen en beslis daarna of ik lid wil worden (aanvinken)
 
Hierbij machtigt u HC Eersel tot het automatisch incasseren van de contributie (aanvinken)
Bij niet akkoord zal er per contributieronde Euro 5,- extra in rekening gebracht worden
Opmerking